Американская гастроэнтерологическая ассоциация обновила информацию из клинической практики по диагностике и лечению внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Целью обновления клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации стал обзор имеющихся фактических данных и рекомендаций экспертов относительно клинического ведения пациентов с подозрением на внепищеводные проявления гастрэзофагеальной рефлюксной болезни. В статье даются практические советы, основанные на доступных опубликованных обзорах ведущих исследователей в этой области, проспективных и популяционных исследования, клинических испытаниях, а также последних клинических рекомендациях и технических обзорах. Практические рекомендации, представленные в этом документе, применимы к пациентам с симптомами или состояниями, предположительно связанными с внепищеводным рефлюксом. 1 Гастроэнтерологи должны быть осведомлены о потенциальных внепищеводных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и должны интересоваться расстройствами, включая ларингит, хронический кашель, астму и эрозии зубов у пациентов с ГЭРБ, чтобы определить, может ли ГЭРБ быть фактором, способствующим развитию этих состояний. 2 Разработка мультидисциплинарного подхода к внепищеводным проявлениям является важным фактором, поскольку эти состояния часто являются многофакторными и требуют участия специалистов, не связанных с гастроэнтерологией. Результаты диагностических исследований (например, бронхоскопии, томографии грудной клетки, ларингоскопии и т.д.), не связанных с желудочно-кишечным трактом, должны приниматься во внимание, когда гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается как причина внепищеводных симптомов. 3 В настоящее время не существует единого диагностического инструмента, который мог бы окончательно идентифицировать ГЭР как причину симптомов внепищеводных проявлений. Определение вклада ГЭР в симптомы ГЭРБ должно основываться на общем клиническом впечатлении, полученном на основании симптомов пациентов, реакции на терапию ГЭРБ и результатов эндоскопии и рефлюкс-тестирования. 4 Следует рассмотреть возможность диагностического тестирования на рефлюкс до начала терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) у пациентов с потенциальными внепищеводными проявлениями ГЭРБ, но без типичных симптомов ГЭРБ. Разумным является первоначальное исследование ИПП в однократной дозе, титруемое до двух раз в день у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ. 5 Улучшение симптомов проявлений ГЭРБ на фоне терапии ИПП может быть результатом механизмов действия, отличных от подавления кислотности, и не должно рассматриваться как подтверждение ГЭРБ. 6 У пациентов с подозрением на внепищеводное проявление ГЭРБ, которые не прошли одно испытание (до 12 недель) терапии ИПП, следует рассмотреть возможность объективного тестирования на патологический ГЭР, поскольку дополнительные испытания различных ИПП малоэффективны. 7 Первоначальное тестирование для оценки рефлюкса должно быть адаптировано к клинической картине пациента и может включать в себя эндоскопию верхних отделов и амбулаторный рефлюксный мониторинг при проведении кислотосупрессивной терапии. 8 Тестирование может быть рассмотрено для пациентов с установленным объективным диагнозом ГЭРБ, которые не реагируют на высокие дозы препаратов для подавления кислотности. Тестирование может включать мониторинг рН-импеданса во время кислотоподавления для оценки роли продолжающегося кислотного или некислотного рефлюкса. 9 Альтернативные кислотосупрессивной терапии методы лечения (например, изменение образа жизни, антациды, содержащие альгинат, когнитивно-поведенческая терапия, нейромодуляторы) могут сыграть определенную роль в лечении ГЭРБ. 10 Совместное принятие решения должно быть осуществлено до направления на антирефлюксную операцию, когда у пациента имеются четкие, объективно определенные признаки ГЭРБ. Однако отсутствие реакции на терапию ИПП предсказывает отсутствие реакции на антирефлюксную операцию и должно учитываться при принятии решения.